QUESTIONNAIRE MEDICAL CONFIDENTIEL

Merci de remplir complètement ce questionnaire strictement confidentiel pour mieux vous soigner
Champ requis
Nom
Prénom
Né(e) le
Date de dernier examen
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Si oui Lesquels ?
Depuis quand ?
Pouquoi ?
Prenez-vous un traitement (médicaments) préventif de l'Ostéoporose ?
Si oui, lequel ?
Renseignement d'ordre général
Médecin traitant
Profession
Poids
Taille
Tension Artérielle
Etes-vous en arrêt de travail ?
_________________________________________________________________________________________

Avez-vous des problèmes de santé ?

Cardiaques



Vasculaires
Rénaux

Digestifs
Hépatiques
Nerveux

Pulmonaires
Glanduaires

Sanguins


Oculaire
Etes-vous diabétique ?
Si oui êtes-vous suivi ?
Votre diabète est-il équilibré ?
Prenez-vous un traitement pour l'Ostéoporose ?
Si oui, lequel ?
Biphosphonates ?
Avez-vous déjà eu une anesthésie locale ?
Si oui, avez-vous eu des réactions après Anesthésie et de quel type ?

Autres
Etes-vous allergique au




Autres médicaments , lesqueles
Infectieux : Herpes ?
Saignez-vous beaucoup après une coupure ?
Avez-vous déjà eu une extraction dentaire ?
Avez-vous déjà eu des ennuis hémmoragiques après extraction ?
Prenez-vous des anticoagulants ?
Etes-vous été irradié ?
Traitement rayons X ?
Test dépistage SIDA/VIH ?
Si oui :
Etes-vous fumeur ?
Si oui, nombre cigarettes/Jour
Date
Signature
Tous Rendez-vous non décommandé 48 heures à l'avance sera facturé 23 € (non remboursable par la Sec. soc.)

QUESTIONNAIRE DENTAIRE

Quel est le motif de votre consultation
autre motif
Etes-vous addressé par quelqu'un ?
si oui, pouvez-vous indiquer son nom ?
A quand remonte votre dernière visite chez le dentiste ?
Aves-vous reçu un examen radiologique dentaire complet depuis ces 3 dernière années ?
Vous-êtes vous déjà fait redresser les dents par orthodontie ?
Souffrez-vous de douleurs au niveau de la tête, du cou ou des oreilles ?
suivez-vous un régime ?
Avez-vous mauvaise aleine le matin au réveil ?
Avez-vous l'impression d'avoir mauvaise haleine ?
Vos dents sont-elles sensibles ?


Vos gencives saigne-elles ?
si oui, où ?
depuis quand ?
Vos gencives sont-elles douloureuses ?
si oui, où ?
A quel moment ?
depuis quand ?
Avez-vous déjà eu des abcès gingivaux ?
si oui, où ?
A quel moment ?
depuis quand ?
Avez-vous des dents mobiles ?
si oui, où ?
depuis quand ?
Avez-vous déjà été traité pour vos gencives ?
si oui, par

Quelqu'un dans votre famille proche a-t'il perdu ses dents par déchaussement ?
Avez-vous l'impression de serrer les dents en cas de tension nerveuse ?
Grincez-vous des dents la nuits ?
Grincez-vous des dents le jour ?
Avez-vous des craquements aux articulations de la mâchoire ?
si oui, où ?
A quel moment ?
depuis quand ?
A quel moment vous brossez-vous les dents ?
combien de temps ?
quel type de brosse à dents utilisez-vous ?
quel dentifrice utilisez-vous ?
Utilisez-vous des accessoires dentaire ?


Recopiez le code suivant (*) : AZE934



 
Je m'engage à signaler tout changement concernant mon état de santé et mes éventuels nouveaux traitements.


Champ requis

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.